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　　2023年10月，外科学盛名学术期刊International Journal of Surgery（IF: 15.3，JCR：Q1）期刊在线发表了广州医科大学附庸第一病院（国度呼吸医学中心）齐集上海市肺科病院、中山大学肿瘤防治中心、广东医科大学附庸病院等在肺癌淋巴结清扫精确调整规模的最新筹商遵守，题为“Impact of Lymphadenectomy Extent on Immunotherapy Efficacy in Post-resectional Recurred Non-Small Cell Lung Cancer: A Multi-Institutional Retrospective Cohort Study“的论文。广州医科大学附庸第一病院何建行、梁文采，上海市肺科病院苏春霞西宾为该筹商共同通信作家，第全军医大学新桥病院朱波西宾为指点作家，在读博士邓宏生、周娟博士、陈华林西宾、蔡修宇西宾为本筹商共同第一作家。

　　筹商道理道理

　　1. 首个确认淋巴结清扫数量与免疫调整疗效研究联的临床把柄：既往已有一系列基础筹商确认在小鼠肿瘤模子中，切除/消融淋巴结可导致免疫调整失效，本筹商算作首个临床数据筹商初度确认了淋巴结与免疫调整疗效关联，与前述基础筹商互相考据。

　　2. 为意向秉承术后/复发后免疫调整的患者提供淋巴结清扫战术的依据：在本筹商纳入部队中，淋巴结清扫数卓绝16枚与更差的复发后免疫调整疗效研究，因此关于操办秉承免疫调整的患者，应该幸免过度清扫。

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　　筹商布景

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　　1. 淋巴结升沉现象长短小细胞肺癌（NSCLC）预后的贫乏决定身分。鄙俗的淋巴结清扫不错捣毁癌症升沉的淋巴结，还大概匡助准确分期，并据此制定缓助调整决策，从而擢升恒久生计率。然则，肿瘤引流淋巴结（TdLNs）算作肿瘤抗原显现[1]和抗原特异性免疫激活[2, 3]的部位，鄙俗的淋巴结清扫可能与免疫毁伤研究。连年来，Fransen等[4]和Fear等[5]发当今小鼠肿瘤模子中，手术切除肿瘤引流淋巴结将导致免疫调整失效，且同期镌汰了原位肿瘤微环境中的免疫细胞浸润。Dammeijer等[2]确认，TdLNs中PD-1/PD-L1的互相作用与预后研究，而在原发肿瘤中则不研究。Spitzer等[6]也报说念了祖细胞耗竭的CD8+ T细胞（Tpex）在未受累淋巴结中大齐存在，而况不错介导对免疫检讨点阻断（ICBs）的支吾。本团队He等[7]曾经发文讲明未升沉的TdLNs关于肿瘤内三级淋巴结构（TLS）熟习的贫乏作用。

　　2. 何建行/梁文采团队在2017年曾发表一项世界多中心筹商，通过大样本趋势分析描述了淋巴结清扫数量和远期生计的干系，发当今清扫0-16个淋巴结时，淋巴结数量越多，生计越好，教导充分清扫淋巴结不错幸免子虚的分期下调以及减少残留。但同期也发现，清扫卓绝16个淋巴结的患者当中，跟着清扫数概念增多，预后反而变差（HR值变大），教导非必要的过度清扫可能会镌汰远期生计。

　　这些基础及临床筹商均教导鄙俗的切除淋巴结关于免疫调整可能是有害以致有害的，在此筹商者无情了一个假定，即淋巴结清扫进度与免疫调整的疗效之间存在潜在的研究性，值得在临床中进一步筹商和考据。

　　筹商联想

　　多中心回想性地蚁集2018年1月至2020年12月在4家病院：广州医科大学附庸第一病院、广东医科大学附庸病院（启动部队）、同济大学附庸上海市肺科病院、中山大学肿瘤防治中心（考据部队）会诊NSCLC，秉承根治性手术切除，在术后随访期内肿瘤复发并秉承PD-1免疫调整患者的病历数据。蚁集患者临床基线府上、手术研究信息、复发信息、免疫调整决策与临床转归及预后信息。通过多变量Logistic和Cox回想分析评估切除DLN与免疫调整疗效干系。

　　筹商限制

　　1. PD-1扼制剂用于术后复发NSCLC患者是有用的，与既往文件展示的一线免疫调整晚期NSCLC的PFS相似(8-10)。144例患者的中位复发后随访时间为14.3个月(95%CI: 11.0-17.6)，中位PFS为7.9个月(95%CI: 4.1-11.7)月; 齐集调整亚组为11.7个月(95%CI: 7.9-15.6)，单药调整亚组为4.8个月(95%CI: 3.1-6.4)。

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　　2. 清扫淋巴结(DLN)计数≤16与术后复发NSCLC患者更差的免疫调整研究。经年级、pT分期、DLN数量、齐集决策、周期数等身分纠正后，多变量Logistic和Cox回想分析骄贵在16个DLN处患者预后趋势天渊之隔，并确认DLN≤16与更长的PFS研究，危机比(HR)为0.26 (95%CI, 0.07-0.90; P=0.03, 启动部队)和0.46 (95%CI, 0.22-0.96; P=0.04，考据部队)，相反均有统计学道理道理，且在边远升沉如故原位复发中均不雅察到相通趋势。

　　3. DLN≤16的免疫疗效获益在单药调整、无缓助调整、pN1、女性和肺鳞癌亚组中更为显赫。

　　4. 保留高CD8+ Tcm比例的淋巴结与更好的免疫调整疗效研究。为了推崇上述满足的潜在免疫学机制，筹商者对本中心26例纳入患者的切除淋巴结进行Bulk-RNA测序。筹商者臆度淋巴结带来的免疫调整获益与淋巴结内存在长命挂牵细胞研究。因此，筹商者使用xCell和Cibersort算法狡计了淋巴结内挂牵细胞富集分数，以下气泡图展示了患者清扫淋巴结数量、各样挂牵细胞含量及基线、疗效等信息。

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　　将淋巴结中挂牵T细胞的富集分数按中位数分为高、低两组，皇冠足球在所分析的免疫挂牵细胞中，筹商者发现LN内CD8+中央挂牵细胞(Tcm)与更长的术后DFS生计研究[0.235 (95% CI: 0.065 ~ 0.845, log-rank p=0.027)]，Kaplan-Meier弧线也骄贵淋巴结内CD8+Tcm富集评分高的患者预后更好。

　　同期评估DLN计数和LN挂牵细胞对免疫调整效果的影响，筹商者发现只消在清扫淋巴结<16的患者中，PD-1的支吾者（获取PR/CR）中，DLN的CD8+ Tcm比例显然更高，而在大于16的患者中，则莫得不雅察到访佛效应。教导过度清扫具有免疫功能的淋巴结更猛进度影响免疫调整疗效。

　　改日瞻望

　　从外科的角度来看，淋巴结清扫照旧各样型实体瘤贫乏的临床调整表率[11-13]。此前大齐临床筹商标明，关于早期非小细胞肺癌，清扫更多的淋巴结（卓绝一定临界值）与更好的预后研究[14-16]。但在免疫调整情况下，淋巴结算作肿瘤免疫激活的贫乏部分，有必要重新念念考淋巴结清扫战术对免疫调整的影响。本筹商发现较高的DLN计数与较差的免疫调整效果研究（最优截点DLN≤16）。这些发现与宽广觉得的淋巴结清扫“越多越好”的不雅点相背。

　　跟着术后缓助免疫调整在ⅠB~ⅢA期非小细胞肺癌中的疗效得到确认[17-19]，关于意向行术后缓助免疫调整及复发后免疫调整的患者，应适当辩论清扫淋巴结数量的影响，选定精确但无谓盲目透澈的淋巴结清扫战术，以达到在圆善和准确地切除通盘淋巴结升沉灶的同期，适当保留淋巴结的免疫潜能。

　　诚然系统性淋巴结清扫术关于精确的癌症分期仍至关贫乏，但改日的淋巴结清扫应谨防于个体化和精确化，可辩论对淋巴结升沉可能性较小或鲜艳物分析（如PD-L1抒发, TMB等）教导免疫调整疗效好的患者进行聘任性的淋巴结清扫[20]。与此同期，升沉淋巴结容易成为复发起首，既往筹商亦教导升沉淋巴结的免疫功能受损，因此应该对阳性淋巴结进行精确而透澈的清扫，但尽可能保留健康的淋巴结。

　　为了在术前正确评估淋巴结的清扫鸿沟，淋巴结活检如EBUS检讨是推选的，同期勾通淋巴结升沉现象、肿瘤分化进度、分子鲜艳物[21]、淋巴结免疫微环境[22, 23]和挂牵细胞含量[24, 25]、PET/CT淋巴结SUVmax值等策动系统评估升沉淋巴结的肿瘤负荷、升沉肿瘤侵袭性及保留淋巴结可能的免疫获益。这些门径可有用匡助外科医师判断淋巴结清扫的进度，允许其有的放矢、进行聘任性清扫，在给以免疫调整之前保留淋巴结的免疫潜能。此外，无创的评估门径如液体活检、分子成像等亦将在定性和精确定位中演出贫乏的变装。

　　延长阅读：

　　1. 早期肺癌手术淋巴结采样/清扫量化范例及个体化淋巴结清扫：何建行西宾团队2017年发表在Journal of Clinical Oncology (JCO)的一篇名为Impact of examined lymph node count on precise staging and long-term survival of resected non–small-cell lung cancer: A population study of the US SEER database and a Chinese multi-institutional registry的筹商。通过蚁集好意思国SEER数据库38,806名患者部队、中国8家中心5705名患者部队及单中心680名患者的独处部队，蚁集其淋巴结信息及生计研究信息。通过截点分析、生计分析发现更多的淋巴结清扫数量与更准确的分期以及更好的远期生计研究。尽管好意思国与中国在淋巴结采样数概念散播上相反很大，但分期迁徙(stage migration)及生计转归的趋势结构改变截点，均定位在16个隔邻。因此，关于早期肺癌，推选以16个清扫淋巴结个数为截点，用于评估淋巴结阴性患者的术后淋巴结清扫质料或预后分层。

　　2. 肺癌引流淋巴结影响原位肿瘤三级淋巴样结构熟习经由：2023年4月，广州医科大学附庸第一病院、国度呼吸医学中心何建行西宾、梁文采西宾、贺苗博士等在J Immunother Cancer上发表了筹商论文Intratumoral tertiary lymphoid structure (TLS) maturation is influenced by draining lymph nodes of lung cancer，发现肿瘤侵袭引流淋巴结可能通过扼制挂牵B细胞的酿成，影响原位肿瘤中B细胞浸润及TLS熟习，而NK细胞起首IFN-γ关于B淋巴细胞的作用是其中可能的机制。这解释了TLS在淋巴结升沉的患者中无法预测预后，以及新缓助免疫调整中淋巴结升沉患者原发灶疗效更差的部分机制。因此，淋巴结对免疫调整的作用不行忽视。

　　3. 术前无创会诊淋巴结升沉的器用：梁文采等此前通过影像组学索要切除前原发病灶的94个特征，基于Lasso回想筛选及logistic回想构建首个影像组学预测器用，准确性为85.6%，敏锐性 91.7%，特异性为82.1%【J Thorac Dis 2018】，并诞生了特有的肺癌血浆甲基化检测门径，基于CIRBP, CHGB, FCHO1等52个与退藏性淋巴结升沉研究的血浆相反基因建模，可准确判断退藏性淋巴结升沉（AUC 89%）【Transl Lung Cancer Res 2020】，有助于聘任免淋巴结清扫患者。

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　　参考文件

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